Песня о цефалоспорине третьего поколения

В учебнике анатомии не бывает ни крови, ни слизи, ни новообразований, все органы раскрашены в разные цвета и пронумерованы.

В настоящей брюшной полости совсем не так красиво (осторожно, кишки!). Любой неподготовленный человек, заглянувший внутрь другого человека, сразу же говорит «ой, а где здесь что? я не понимаю, какое-то месиво, фу» и уходит – но хирургу нельзя уходить, ему надо проводить операцию. Хирург должен, по крайней мере, легко опознавать органы и понимать, что с ними не так – что тут лишнее, а чего не хватает.

Исходя из вышесказанного, никто из вас, я надеюсь, не будет возражать против того, чтобы врачи тренировались на натуральных трупах. (Ничего никуда не течет, не пульсирует, торопиться не надо – красота! – Так, что это у нас? Поджелудочная?) Любой ректор, который заставляет своих студентов-медиков работать в морге – безусловный молодец и может гордиться собой.

Земмельвайс

Вот директор венского Центрального госпиталя Клейн и гордился – до тех самых пор, пока к нему не пришел один молодой и никому не известный доктор из акушерского отделения. Акушер заявил, что студенты-практиканты Центрального госпиталя сначала копаются в трупах, а потом, не помыв руки, идут принимать роды – и из-за этого умирают роженицы. Другими словами, он обозвал Клейна дураком два раза: первый раз за открытие отделения паталогической анатомии, второй раз – за, фактически, убийство множества рожениц нечистоплотными врачами.

На дворе стоял 1847 год. В клинике Клейна от «родовой горячки» умирала каждая десятая роженица (в некоторые месяцы – каждая третья!) Причиной «родовой горячки» считали что угодно – от неудачного расположения здания до грубого обращения врачей-акушеров с женщинами – но только не бактерии (Пастер как раз в это время только еще расчехлял свой микроскоп). Предложение врачам помыть руки считалось обидным. («Доктора – это джентльмены, а руки джентльменов чисты» – если бы главный акушер Филадельфии Чарльз Мейс знал, что именно с этой фразой он войдет в историю американской медицины, то, возможно, он бы промолчал.)

Обиженный доктор Клейн уволил молодого акушера Игнаца Земмельвайса из клиники, Игнац с большим трудом нашел себе другую работу. Его многолетние усилия по распространению своей идеи о необходимости дезинфекции рук перед операцией не дали никакого результата – все европейские врачи, включая светил вроде Вирхова, посчитали её бредом.

Асептика и антисептика

В 1861-1865 гг. Луи Пастер доказал, что скисание вина и болезни шелковичных червей вызываются микроорганизмами. О людях благоразумный Пастер ничего говорить не стал.

В 1865 году неблагоразумный Игнац Земмельвайс умер в психушке.

В 1867 году Джозеф Листер предложил обрабатывать карболовой кислотой руки врачей, хирургические инструменты, бинты, шовный материал и даже воздух в операционной – и черт знает, как это получается, но в очередной раз Игнат умер в бедности и неизвестности, а повторивший его идеи Джозеф стал героем и родоначальником.

В 1876 году Роберт Кох открыл, что сибирская язва вызывается бактериями. В течении следующих десяти лет выяснилась микробная природа множества человеческих болезней. А пацаны-то не знали!

В 1885 году Эрнст фон Бергманн изобрел паровую машину для обработки хирургических инструментов (кипящая вода и водяной пар гораздо безвреднее карболовой кислоты).

В 1906 году Земмельвайсу в Будапеште поставили памятник, на котором написали «Спаситель матерей» (которым он, фактически, не являлся).

А в 1944-1950 гг. в обычную врачебную практику вошел пенициллин – и теперь, даже если женщина и заболевала «родильной горячкой» (сепсисом), её было совсем несложно вылечить. Хэппи-энд? – Нет, и опять виноваты врачи.

Почему педиатры назначают антибиотики при ОРВИ

Антибиотики убивают бактерии, но не действуют на вирусы, потому что вирусы не живые (не «био»). Назначение врачами антибиотиков при острой респираторной вирусной инфекции (простуде) – просто перестраховка, чтобы на фоне вирусной инфекции не развилась бактериальная. Эта перестраховка помогает в двух случаях: 1) если у ребенка очень слабый иммунитет 2) если он болеет гриппом (грипп гораздо опаснее, чем ОРВИ, но без специальных анализов грипп от ОРВИ не отличить). Во всех остальных 90% случаев антибиотики принимаются ребенком совершенно напрасно, но с точки зрения врачей и родителей в данном случае лучше перебдеть.

С точки зрения бактерий ситуация безрадостная: по ним шарашат сильнодействующим ядом, миллиарды бактерий погибают. Каждая из них до последнего надеется найти ту самую волшебную мутацию, которая позволит выжить. Поскольку бактерий очень много, и больных людей тоже немало, то рано или поздно волшебство случается, нужная мутация происходит и бактерии приобретают устойчивость к данному антибиотику.

Таким образом, каждое применение антибиотика – это микрошажок в эволюции бактерий. Поэтому
1) курс антибиотика нужно всегда допивать до конца, чтобы уничтожить все следы микрошажка (чтобы эти микрошажки не копились);
2) антибиотики надо применять только при необходимости, их профилактическое применение недопустимо.

Ну вот вы педиатр, и объясняете взволнованной мамаше, что антибиотики её больному ребеночку пить не надо, а работяге объясняете, что курс надо пропить до конца, даже если уже «все прошло». Представляете себе выражения лиц этих людей? Представляете, что мамаша сделает с вами, если её ребеночек все-таки заболеет какой-нибудь пневмонией? Земмельвайс вон тоже знал, как надо – и что с ним стало? Ответом на эти три вопроса, без всякого сомнения, станет то, что мамаша уйдет от вас с рецептом антибиотика, работяга пообещает допить и не допьет, а микрошажки в эволюции бактерий будут, тем временем, неумолимо накапливаться.

30 апреля 2014 г., Женева

В новом докладе ВОЗ впервые рассматривается проблема устойчивости к противомикробным препаратам, включая антибиотики, на глобальном уровне. Обращается особое внимание на устойчивость к антибиотикам 7 различных бактерий, которые вызывают широко распространенные и серьезные болезни, такие как заражение крови (сепсис), диарея, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и гонорея. Эти результаты вызывают большую озабоченность, документально подтверждая устойчивость к антибиотикам, в особенности к антибиотикам, которые назначают в качестве «крайней меры» (в случае инфекций, угрожающих жизни людей), во всех региона мира.

• Бактерия Klebsiella pneumonia – одна из важнейших причин больничных инфекций, таких как пневмония, инфекции крови и инфекции среди новорожденных. В некоторых странах антибиотики не действуют на эту бактерию в половине случаев.
• Устойчивость к фторхинолонам, используемым для лечения инфекций мочевыводящих путей, причиной которых являются E. coli, также получила широкое распространение.
• Случаи отсутствия эффекта лечения гонореи средствами, назначаемыми в качестве «крайней меры» (цефалоспорины третьего поколения), подтверждены в Австралии, Австрии, Канаде, Норвегии, Словении, Соединенном Королевстве, Швеции, Франции, Южной Африке и Японии. Гонореей инфицируется ежедневно в нашем мире более одного миллиона человек.

Помощник Генерального директора ВОЗ по безопасности здравоохранения д-р Кейджи Фукуда (Keiji Fukuda): «В связи с отсутствием оперативных и согласованных действий многих заинтересованных сторон наш мир вступает в эпоху, когда антибиотики теряют эффективность, и обычные инфекции и небольшие травмы, которые можно было излечивать в течение многих десятилетий, сейчас могут снова убивать». источник

Что дальше?

Бактериофаги – природные паразиты бактерий. К сожалению, бактериофаги пока не так удобны для борьбы с бактериями, как антибиотики, потому что:
1) иммунная система человека (резонно) считает бактериофагов чужеродными частицами и вырабатывает к ним антитела;
2) бактериофаги специфичны – прежде, чем их применять, надо точно определить бактерию-возбудителя;
3) бактерии приспосабливаются к бактериофагам ничуть не хуже, чем к антибиотикам.

Хорошая новость: бактерия не может таскать с собой плазмиды устойчивости ко всем известным антибиотикам – таскает только к нужным, которые в данный момент применяются. Поэтому можно просто всем фармацевтическим компаниям мира договориться между собой и прекратить производство определенного антибиотика лет на десять. За это время бактерии потеряют устойчивость к данному антибиотику и его можно будет снова выпускать на рынок. (Проблема здесь состоит в способности людей договариваться и жертвовать своей маленькой выгодой ради глобальных целей.)

Давайте не будем ставить крест и на, собственно, антибиотиках. Бороться с бактериями ведь нужно не только больным людям, но и всем остальным животным, а также растениям, грибам и другим бактериям. Двое последних являются для медиков и фармацевтов неистощимым источником антибиотических идей, там еще не вспахана и половина поля (недавно посмотрел ролик, в котором серьезный мужчина рассказал, что до сих пор неизвестен механизм антибактериального действия низина; вот так и живем: низин применяется как пищевой консервант Е234 с 1950-х годов, а как он работает – мы не знаем).

Еще можно почитать

О Пастере, Кохе, антибиотиках и бактериях поется в Песне о бактериях кишечника

О Флеминге, Гитлере и веселом гонококке поется в Песне о пенициллине

Полный список статей цикла «Факультатив»

«Вирусные инфекции не лечатся антибиотиками» – крик души доктора Комаровского. Ради такого случая он даже выложил в сеть мааленький кусочек своей книги – цените!